医師の方

産業医氏名 【必須】
　　

担当事業所 【必須】
　　

訪問日時 【必須】
訪問日：　
　時刻： 時 分 ～ 時 分
　　　　事業所に未訪問の場合は、チェックをお願いします。→訪問なし

職場巡視
　　行っていない行った

安全衛生委員会への出席
　　出席していない出席した開催なし

健康診断データチェック
　　行っていない行った　１０名以下約１０名～２０名約２０名～５０名約５０名～７０名約７０名～１００名約１００名～２００名約２００名～３００名３００名以上

健康相談／健康指導／従業員面談
　　行っていない行った　 名

講話の実施／テーマ
　　実施していない実施した　
　　テーマ：

事業所担当者への助言・指導
　　ありなし
　　詳細内容：
　　

事業所への勧告 ※事業者に書面で勧告する場合にはあらかじめサナシオに通知してください。
　　ありなし
　　詳細内容：
　　

備考（サナシオへの報告等）
　　ありなし
　　詳細内容：
　　

タクシー使用料金（お手数ですが、サナシオ宛に領収書原本の郵送をお願い致します。）
　　往路：（円）
　　復路：（円）

次回訪問日時【必須】
訪問日：
　時刻： 時 分 ～ 時 分
　　調整中の場合には、チェックをお願いします。→調整中

記載内容確認【必須】
※記載内容をご確認の上、下記にチェックをお願いします。
　 上記の内容にて、入力内容を確定する。